Vorderer Kreuzbandriss

Vordere Kreuzbandverletzungen zählen zu den häufigsten Sportverletzungen des Kniegelenks. Auf 100.000 Einwohner/innen in Europa verletzen sich 81 davon das Kreuzband.

Vor allem Sportarten mit plötzlichen Abbrems-/Beschleunigungs- oder Dreh-/Landebewegungen sind anfälliger für eine Verletzung. Umso wichtiger gestaltet sich demzufolge die Rehabilitation des Athleten, um Ihn sicher und schnellstmöglich wieder in seine Sportart zurückführen zu können und des Weiteren, das Verletzungsrisiko eines erneuten Risses so gering wie möglich zu halten. Wie diese Rehabilitation aussieht, erfährst du hier.

Wie entsteht die Problematik? 

Kontakt oder kein Kontakt:

Grundsätzlich unterscheidet man bei dem Verletzungsmechanismus zwischen Rupturen welche bedingt durch Gegnerkontakt entstehen wie z. B. zwei gegen zwei Spielsituation in Ballsportarten auftreten oder ohne Gegnerkontakt z.B. durch schnelle Richtungswechsel oder Landungsmanöver entstehen. Der Großteil der Verletzungen geschieht jedoch ohne Fremdeinwirkung, sprich ohne Gegnerkontakt.³ Deshalb werden die Bewegungsarten welche schlussendlich zum Trauma führen unterteilt in:

1. Feststehender Unterschenkel + Kniebeugung + Außenrotation Unterschenkel + Innenrotation Oberschenkel (z. B. Skifahren, Schlag auf Außen Ski)

2. Innenrotation des Unterschenkels gegenüber Außenrotation des Oberschenkels 

3. Überstreckung des Kniegelenks nach hinten vor allem bei einbeinigen Landungen (z. B. Leichtathletik)

Symptome

Es werden zwei klinische Merkmale beschrieben, die während des Verletzungsvorganges, bzw. Unmittelbar danach häufig auftreten:

1. Ein "POP"- Gefühl wird wahrgenommen

2. Hämarthros (Bluterguss im Gelenk)

Kreuzbandrisse sind überwiegend sehr schmerzhaft und gefolgt von einer raschen Schwellung des Kniegelenkes, können aber in selteneren Fällen auch symptomlos ablaufen. Je nach möglichen Begleitverletzungen, wie beispielsweise der Menisken oder der Seitenbänder und der Gelenkkapsel, berichten Sportler von Unvermögen nach dem Trauma auf dem Bein auftreten zu können. Bei isolierten Verletzungen kann jedoch das Gegenteil der Fall sein. Das Knie schmerzt nur mäßig und kann noch relativ gut bewegt und belastet werden.

Diagnostik

Die Diagnostik muss unmittelbar in den ersten fünf Minuten nach der Verletzung geschehen, ansonsten kann durch die Schwellung keine valide Aussage mehr getroffen werden.

Folgende Tests können unmittelbar nach der Verletzung oder nach Abklingen der Schwellung von einem Physiotherapeuten oder spezialisierten Orthopäden ausgeführt werden:

• Lachmann Test (diagnostische Genauigkeit vergleichbar mit MRT)

• Vordere Schublade

• Pivot shift Test

• Lelli’s Test/ Levers Sign

Diese Tests haben alle gemeinsam, dass Ober- oder Unterschenkel in Position gehalten werden und die andere Komponente bewegt wird. Die darauffolgende Bewegung wird je nach Test nach verschiedenen Kriterien beurteilt und mit der gesunden Seite verglichen. 

Starke Schmerzen und dadurch eine hohe Muskelspannung können die Durchführung und somit auch die Beurteilung der Tests erschweren. Daher können bildgebende diagnostische Mittel hier eine Alternative sein:

• MRT

• (CT)

Durch die Schwellung ist die Diagnostik in der Bildgebung jedoch erschwert, daher muss diese nach dem Trauma schnellstmöglich erfolgen oder es kann eine wiederholte Untersuchung in der subakuten Phase sinnvoll sein. Hierfür eignen sich die oben aufgelisteten bildgebenden diagnostischen Mittel, wobei das MRT hier die erste Wahl ist.  In diesen Untersuchungen werden die nötigen Strukturen des Knies dargestellt. Auch häufige Begleitverletzungen wie Meniskusschäden oder Verletzungen des Außenbandes können in der Magnetresonanztomographie direkt ausgeschlossen/diagnostiziert werden.

Trotzdem muss man berücksichtigen, dass bildhafte Verfahren zur Diagnostik mit Vorsicht zu genießen sind. So müssen nicht alle degenerative bzw. schadhaften Veränderungen von Bedeutung sein, da sie auch normale Alterungsprozesse des Lebens abbilden können. Sowie sich unser Äußeres im Alter verändert (z.B. Falten), verändern sich auch unsere inneren Strukturen im Laufe des Lebens. 

Anatomie

Das vordere Kreuzband (VKB) befindet sich innerhalb des Kniegelenkes und verbindet als Bandstruktur zusammen mit dem hinteren Kreuzband den Oberschenkel mit dem Unterschenkel.

Das vordere Kreuzband hat seinen Ursprung in einer kleinen Kuhle am Oberschenkelknochen und verläuft schräg zum Unterschenkelplateau, wo es mittig ansetzt. Das hintere Kreuzband verläuft genau gegensinnig und ist somit namengebend für die Kreuzbänder, welche sich durch ihre Verlaufsrichtung in der Mitte „kreuzen“.  Jedoch müssen wir hier ergänzen, dass durch die individuelle Anatomie eines Menschen diese Ansatzpunkte variieren können. Dies stellt bei einer späteren OP eines der größten Hindernisse in der Implantat Platzierung dar. Streng genommen lässt sich das vordere Kreuzband in mehrere Faserstränge einteilen, die vergleichbar mit einem Stahlseil gebündelt sind und aus dem zugfestesten Kollagen unseres Körpers bestehen.

Die Aufgaben der Kreuzbänder sind vielseitig. Sie sind zum einen an der Stabilität des Kniegelenkes beteiligt. Das VKB beschränkt den Vorwärtsschub des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel. Das hintere Kreuzband (HKB) beschränkt den Rückwärtsschub des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel. Jedoch sollte dies nicht die Hauptfunktion der Bänder sein. Die Stabilität des Kniegelenks sollte vornehmlich die Aufgabe der gelenkumgebenden Muskulatur, sprich Oberschenkelvorder- und -rückseiten Muskulatur sowie der Wadenmuskulatur sein.

Deshalb ist eine gut ausgeprägte und koordiniert arbeitende Muskulatur einer der wichtigsten Schützer und somit Schlüsselpunkt in der Rehabilitation nach einer Verletzung… aber dazu später mehr.

Die zweite, essentielle Rolle des VKB, ist die dauerhafte Rückmeldung der auf das Knie einwirkenden Kräfte und Tiefensensibilität während der gesamten Bewegung. Dies kommt zustande da die gelenkumgebenden Band- und Kapselstrukturen eine Vielzahl an Mechanorezeptoren besitzen. Auch dieses System wird nach einer Verletzung bzw. einer OP deutlich beeinflusst. Darum gilt es auch hier einen Trainingsfokus gleich zu Beginn der Reha zu legen. ^54,55

Risikofaktoren

Risikofaktoren werden zwischen extrinsischen (äußeren) und intrinsischen (inneren) Faktoren unterschieden.

Zu den Extrinsischen Faktoren zählen alle von außen auf den Körper einwirkenden Größen. Z.B

• Sportart

• Sportgeräte

• Fliehkräfte

• Bodenreaktionskräfte

• Gegner/Hindernisse

Verletzungshäufigkeiten stehen in Verbindung damit, wie viel Kontakt in einer Sportart besteht, je mehr Kontakt, desto größer ist das Risiko. ^40,41

Sprünge, Landungen sowie abruptes Abbremsen oder Beschleunigen erhöhen das Risiko einer Verletzung. Auch eine schwach ausgeprägte Oberschenkel- und Hüftmuskulatur, sowohl in Bezug auf die Kraft als auch auf die Koordination, begünstigt einen Riss des Kreuzbandes.

Intrinsische Faktoren hingegen sind physiologische Faktoren, auf die man teilweise auch keinen Einfluss hat. Hierzu gehören:

• Anatomie des Körpers⁴

• Geschlecht, Alter³³

• Muskelmasse, Konstitution des Körpers

• Faserverteilung/Genetik

• Metabolische Einflüsse

• Ermüdung

• Ängste, Psychologisches Profil

• Neuromuskuläre Leistungsfähigkeit

• Vorherige Kreuzbandverletzung, allgemeine Krankheitsgeschichte

Mythen

"Ohne VKB Rekonstruktion steigt das Arthrose Risiko"

Das Arthrose Risiko steigt im Allgemeinen durch einen erhöhten BMI, körperliche Inaktivität und einer geschwächten Beinmuskulatur. ¹⁹

Es konnte mehrmals wissenschaftlich widerlegt werden, dass Arthrose Zeichen häufiger nach einer konservativ behandelten Kreuzbandverletzung auftreten, als nach einer Kreuzband OP. Nach einer Operation ist das Arthrose Risiko sogar erhöht, vermutlich durch den wiederholten Entzündungsmechanismus, der durch eine Operation verursacht wird und die dabei auf den Knorpel zersetzend wirkenden Entzündungsmediatoren.

Es gibt jedoch eine erhöhte Rate der durch Bildgebung dargestellten Arthrose, bei Verwendung einer Patellasehnen-Plastik, egal, ob frühzeitig oder verzögert operiert wird. ^{23, 28, 32, 49} 

"Ohne VKB Rekonstruktion wird mein Knie nicht mehr genügend stabilisiert"

Jedes Gelenk wird stabilisiert durch passive und aktive Strukturen. Im Kniegelenk sind die passiven Strukturen die anatomische Form, Bänder, Menisken und die Gelenkkapsel. Die aktiven Strukturen, wie die Muskulatur des Beines, sorgen vor allem für die Stabilität. Die Kreuzbänder sind also nicht allein verantwortlich für die Gelenkstabilität und die Aufgabe kann durch die Muskulatur übernommen werden, insofern diese für die jeweilige Belastung gut vorbereitet und trainiert wird. Mehrere Studien haben Patienten mit VKB Rekonstruktion und Rehabilitation und Patienten mit Rehabilitation ohne VKB Rekonstruktion über Jahre begleitet. Es wurden subjektive Messungen zum Score für Schmerz, Beschwerden, Aktivitäten des täglichen Lebens und im Sport gemacht, sowie auch Tests für die mechanische Stabilität des Knies und des Erreichens des Aktivitätslevels von vor der Verletzung. Die Studien kommen zu vergleichbaren Ergebnissen, nämlich dass keine signifikanten Unterschiede bestehen zwischen den Patienten die direkt operiert wurden, erst Reha und später operiert wurden oder nur konservativ behandelt wurden.^8,21,22,23 

"Ohne VKB Rekonstruktion kann ein Wiedereinstieg in den Sport nicht stattfinden"

Mehrere Studien belegen, dass eine Rückkehr zum Sport auch ohne VKB-Rekonstruktion möglich ist. ^19,69 Im Jahr 2015 ist ein Fußballspieler der englischen Premier League 8 Wochen nach einem nicht operativ rehabilitierten VKB-Riss zum Sport zurückgekehrt und blieb über einen Beobachtungszeitraum von 18 Monaten problemfrei. ⁶⁶ Ein gutes Beispiel für einen Elitesportler ist außerdem DeJuan Blair. Er spielte mehrere Saisons lang erfolgreich in der NBA für die San Antonio Spurs, ohne vordere Kreuzbänder in seinen Knien.

"Das VKB kann nicht selbst heilen"

Obwohl die Patienten langfristig ohne das Band zurechtkommen, gibt es eine Reihe von Studien, die zeigen, dass die ACL Endstümpfe wieder anhaften können.

In einer Studie wurden 14 athletische Patienten mit akutem vordersten Kreuzbandriss untersucht. Für alle Patienten war eine Operation indiziert, jedoch haben die Patienten diese aus unterschiedlichen Gründen abgelehnt und sich unabhängig von der Studie konservativ behandeln lassen. 25-36 Monate nach der Verletzung wurden die Patienten nach mehreren Kriterien untersucht und es konnte bei allen Probanden ein vollständig verheiltes vorderes Kreuzband nachgewiesen werden. ¹³

ABER, nicht alle Kreuzbandverletzungen zeigen eine Selbstheilungstendenz. Unklar ist, welche Verletzungsmuster und unter welchen Umständen ein Wieder-Zusammenwachsen der Endstümpfe möglich ist.

Operationsarten

Während der Kreuzbandplastik wird das vordere Kreuzband durch körpereigenes Sehnengewebe ersetzt. In den meisten Fällen findet die Operation arthroskopisch (mittels einer Gelenkspiegelung) statt. Als Transplantat für das Kreuzband werden vom Patienten entweder Teile der Beugesehnen (Semitendinosus-/Gracilis Sehne), oder das mittlere Drittel der Kniescheibensehne (Patellarsehne unterhalb der Kniescheibe oder Quadriceps Sehne oberhalb der Kniescheibe) entnommen. In seltenen Fällen ist ein Allograft (Spendersehne) oder ein Ersatz aus Synthetikmaterial notwendig. Es werden Bohrkanäle durch den Unterschenkel- und den Oberschenkelknochen vorgenommen, durch die das Transplantat dann durchgezogen und anschließend befestigt wird. 

Es wurden viele Studien miteinander verglichen, um herauszufinden, welches Transplantat am besten für die Rekonstruktion geeignet ist. Hierbei konnten für alle oben genannten Transplantate vergleichbare Ergebnisse in sowohl klinischer als auch funktioneller Hinsicht gefunden werden. Im Allgemeinen sind die in Frage kommenden Sehnen alle sehr wichtig für die Stabilität des Knies und es können somit durch die Entnahme auch Beschwerden entstehen. Einen durch Studien belegter Vorzug des Transplantats der Quadrizepssehne im Vergleich zur Hamstringsehne ist, dass an der Entnahmestelle signifikant weniger Beschwerden und Schmerzen auftreten.⁴³ 

Kniesehnen-Kreuzband-Plastiken führen zu Veränderungen der Muskeleigenschaften, die allesamt zu einer reduzierten Kniebeugerkraft und Propriozeption (unbewusste Wahrnehmung der eigenen Bewegung, Stellung, Spannung, Haltung und der Lage im Raum) des Kniegelenkes beitragen können. ^32,68   Dies ist ein signifikanter Risikofaktor für die Entstehung von Kniegelenksarthrose.

Bei Verwendung einer Patellarsehnenplastik konnte eine erhöhte Rate von Arthrose in der Bildgebung bzw. ein stärkerer Knorpelverlust dokumentiert werden. ^14,49 Zusätzlich ändert sich die Biomechanik 5,46,49 und das Risiko von Patellafrakturen bzw. Patellarsehnenrupturen und die Schmerzen beim Knien nehmen zu (bis zu 46% geben Kniebeschwerden an). ^23,28 Des Weiteren wird häufig ein andauerndes Streckdefizit von >5° festgestellt.

Eine alternative Operationstechnik ist die Internal Brace Technik. Hierbei wird das Kreuzband erhalten, der Kreuzbandriss mit einer primären Naht versorgt und zusätzlich eine Brace - bestehend aus einem Fiber Tape Faden - zur Verstärkung und zum Schutz des Bandes eingesetzt. Für dieses Operationsverfahren wird ein Abstand von bis zu vier Wochen zur Verletzung und vor allem für proximale (obere) VKB Rupturen empfohlen. Vorteile dieser Technik gegenüber der Rekonstruktion sind eine kürzere OP-Dauer, ein kleinerer Bohrtunnel, das Wegfallen möglicher Beschwerden an der Bandersatz- Entnahmestelle, eine höhere Wahrscheinlichkeit auf den Erhalt einer guten Propriozeption des Gelenkes, eine schnellere postoperative Rehabilitation und geringere postoperative Muskelkraftdefizite. Des Weiteren konnte die Ausreißkraft einer VKB- Naht durch das Internal Brace Verfahren gesteigert werden. ⁴⁵   

Leider ist die Studienlage zu diesem Verfahren noch ausbaufähig, weshalb dieses Verfahren noch nicht standardisiert als Alternative angeboten wird.

Viel gestellte Fragen

Operation? Ja oder nein? 

Eine der schwierigsten Fragen, die sich nach solch einer Verletzung stellt, ist, ob man sich operieren lässt oder nicht. Unser Rat deshalb: Es hängt davon ab. Der Orthopäde und dein Physiotherapeut, werden dir Ratschläge für deine weitere Genesung geben, aber letztendlich liegt die Entscheidung für eine Operation bei dir.

Wenn du dich für eine Operation entscheidest, solltest du dir darüber im Klaren sein, dass damit eine intensive Rehabilitationsphase von neun bis zwölf Monaten verbunden ist, in der du durchschnittlich drei Mal pro Woche zur Physiotherapie / zum Training gehst. Dies wird viel Engagement und Durchsetzungsvermögen erfordern, um dein Rehabilitation ordnungsgemäß abzuschließen. Wenn du weisst, dass du das nicht tun kannst, zum Beispiel wegen der Arbeit oder des Studiums, ist eine Operation möglicherweise nicht die beste Option. 

Die Entscheidung für eine Operation hängt stark von deinen Bedürfnissen und dem Grad der Instabilität ab, den du bei deinen täglichen Aktivitäten erlebst. Bei Sportarten, die viele Drehungen, Sprünge und Landungen erfordern (zum Beispiel Fußball, Rugby, Hockey, Handball und Volleyball), wird normalerweise eine Operation durchgeführt, obwohl es eine zunehmende Evidenz gibt, die uns zeigt, dass es wenig bis keine signifikanten Unterschiede gibt zwischen einer operativen und konservativen Behandlungsweise. ^{8,9,21,22,23,42,44,65,69}

Studien zeigen, dass eine Phase der Prä-rehabilitation vor einer VKB-OP zu besseren Resultaten führt, im Vergleich zu nur einer OP. ^19,59 Bei Patienten mit voller Beweglichkeit, ohne Erguss und der Möglichkeit, auf ein Bein zu hüpfen, ist eine präoperative Reha mit intensivem Krafttraining und plyometrischen Übungen sicher (3,9% unerwünschte Ereignisse) und hat Vorteile, die sich über mindestens 2 Jahre Postoperativ erstrecken. ^16,19

Bei Sportarten, die keine großen Drehbewegungen, Sprünge und Landungen erfordern, wie Laufen, Radfahren, Schwimmen oder Fitness, würden wir eher eine konservative Behandlung empfehlen.

Muss man nach der OP eine Orthese tragen?

Eine Orthese in den ersten Wochen postoperativ, soll zur Stabilisation und damit zum Schutz des Transplantats dienen. Dieser Effekt ist unzureichend untermauert. ^42,67

In mehreren Studien wurde deutlich, dass diese Hartrahmenorthesen einen negativen Einfluss auf die Aktivität der Beinmuskulatur und somit auf die Stabilität des gesamten Gelenkes haben. Die Aktivität der Muskulatur wird dadurch teilweise vermindert oder verstärkt. ^18,24,25

Die funktionellen Effekte die von einer Orthese erhofft werden, sind mehr Tiefensensibilität, Gleichgewicht und Koordination. Bei Patienten mit Orthesen Versorgung konnte hier kein klinisch relevanter Vorteil festgestellt werden. ^{2,27,35,50,62}

Ebenfalls sagt die aktuelle Studienlage aus, dass eine Orthesenversorgung nicht in Zusammenhang gebracht werden kann mit einer geringeren Rezidivrate. Das postoperative Ergebnis wird durch eine Orthese nicht verbessert. ^27,35

Die Effekte und der Mehrwert einer Orthesen Versorgung nach einer Kreuzband Rekonstruktion sind also zweifelhaft.

Wann kann man wieder mit Joggen anfangen?

Laufen bildet den Grundstein vieler Bewegungen und gehört somit auch zu einem der zu erreichenden Meilensteine im Reha Verlauf. Laufen zählt zu den hoch beanspruchenden Anforderungen und bedarf ein gewisses Maß an Kraft und neuromuskulärer Kontrolle. Jeder einzelne Schritt während des Laufs bildet Bodenreaktionskräfte, welche das 2-3-fache des Körpergewichts erreichen. Diese Entscheidung wird nicht zeitbasiert getroffen, sondern kriterienbasiert. Durchschnittlich liegt der Zeitraum zwischen der 8. und 16. Woche.

Die Kriterien für den Beginn des Laufbandtrainings bei 8km/h sind:^6,7

• Schmerz auf einer Skala von 0-10 bei <2

• Keine Schwellung, kein Erguss mehr vorhanden

• Volle Extension/ Streckung des Beins möglich

• 95% der Knieflexion/ Beugung im Vergleich zur nicht betroffenen Seite

• Isometrische Kraftentwicklung der Knie- Beuger und Strecker von min. 70% im Vergleich zur nicht betroffenen Seite

• Funktionelle Tests wie Step-Ups, Ein-Bein-Sprünge und Ein-Bein-Squats etc. Sollten gut durchführbar sein, über 70% der nicht betroffenen Seite sollten hierbei erreicht werden.

Wann ist meine Sportfähigkeit wieder erreicht?

Die durchschnittliche Rückkehr zum Sport findet nach 6 Monaten statt, nach 8 Monaten zum Wettbewerb. Bei Rückkehr zum Sport ist innerhalb der ersten 24 Monate nach Verletzung das Risiko einer erneuten Verletzung erhöht.

Obwohl die biologische Reifung und Reorganisation des neuen Implantats noch nicht vollständig abgeschlossen ist, kann bei vollständigem Erlangen der notwendigen RTC- Kriterien die Sportfreigabe erteilt werden. 

Was kannst du als Patient oder Arzt bei/von uns erwarten? 

Wie bei jedem (neuen) Patienten / Kunden erwartet dich zu Beginn der ersten Therapiesitzung ein ausführliches Anamnesegespräch mit einem unserer Therapeuten, um etwaige, für die Therapie relevante, Informationen zu evaluieren und mögliche Kontraindikationen oder sogenannte “Red Flags” auszuschließen. Danach wird durch den Therapeuten eine gründliche Untersuchung vorgenommen, um den aktuellen Rehabilitationsstand genaustens festlegen zu können.

Zudem wird gemeinsam mit dem Patienten ein individuelles Anforderungsprofil erstellt, welches speziell auf die Sportart oder die alltäglichen Anforderungen im Leben des Kunden abgestimmt wird. Ziel davon ist es, einen klar objektiv definierten IST- Standpunkt zu gestalten und eine erste Planung für den zu erreichenden Soll-Zustand zu formulieren. Dieser Weg wird durch den Transfer der Therapie stattfinden und laufend neu monitorisiert und evaluiert, um zu jedem Zeitpunkt über den aktuellen Leistungszustand des Patienten Bescheid zu wissen. 

Nach einer gründlichen Sportarten- bzw. Alltagsanalyse, wird anhand der gesammelten Informationen ein individueller Rehabilitationsplan erfasst.

Dieses Reha Denkmodell ist ein sich immer wieder neu evaluierendes System, welches ständig den aktuellen Wundheilungsprozess beachtet und den Leistungszustand genauestens erfasst.

Jegliche Progressionen im Rehabilitationsverlauf werden dadurch kriterienbasiert und nicht zeitbasiert vorgenommen.

Die Gründe dafür finden wir in folgenden Aspekten:

Rehabilitation

Kriterien vs. zeitbasierte Rehabilitation

Grundsätzlich sind Rehabilitationspläne nichts Schlechtes. Sie verhelfen zu einer Übersicht über den groben Verlauf der Reha. Jedoch gibt es einige Nachteile von allgemeinen zeitbasierten Behandlungsplänen, welche wir dir gerne näher erklären:

Daraus ziehen wir den Entschluss, dass eine zeitbasierte Reha nicht mehr zeitgemäß ist, da diese zu viele Faktoren nicht berücksichtigt und den Patienten nicht als Individuum sieht.

Histologische Heilung des Bindegewebes (Ligamentisierung des Implantats)

Untersuchungen am Tier und am Menschen zeigten, dass die neu eingesetzten Sehnentransplantate einer Reihe von biologischen Umbauprozessen durchlaufen, die als “Ligamentisierung” bezeichnet werden, also das strukturelle Umbauen von einer Sehne in ein intraartikuläres (im Gelenk) Band. Das Transplantat scheint während dieses Verlaufs jederzeit lebensfähig zu bleiben.

Jedoch gibt es aus histologischer Sicht Unterschiede im Heilungsverlauf. 

Grob gesehen kann dieser in 3 Phasen unterteilt werden: ¹¹

1. Frühe Heilungsphase

2. Proliferationsphase

3. Maturationsphase 

In der frühen Heilungsphase, so erkannten Forscher, erfährt das neu eingesetzte Transplantat in seinem zentralen Teil eine Nekrose (Zellsterben). Als Grund dafür beschreiben Wissenschaftler den Kontakt mit der Synovialflüssigkeit (Gelenkschmiere), wobei degenerative (funktionsvermindernde) Prozesse stattfinden können, welche den Heilungsverlauf beeinträchtigen. ¹

Aus Sicht einiger Autoren sollte mit der Gabe von NSAR und COX2-Hemmer (z.B. Ibuprofen) unmittelbar nach der OP zurückhaltend umgegangen werden, da diese Medikamente das bereits geschwächte Transplantat weiter negativ beeinflussen. ⁶⁰

Um einen Umbauprozess des am Anfang geschwächten Transplantats zu erreichen, ist das Einwachsen von neuen Blutgefäßen einer der Schlüsselfaktoren. Eine unzureichende Gefäßversorgung kann zu einem möglichen Mangel an Sauerstoff führen, wodurch die Zell-Neubildung gestört werden kann. ^38,43 

An diesem Punkt möchten wir betonen, weshalb es für die Transplantat Heilung so wichtig ist, auf den Alkohol- und Nikotingebrauch zu verzichten. Beide Gewohnheiten beeinflussen die Transplantatgesundheit und somit das Therapieergebnis wesentlich.

Eine histologische Angleichung des VKB Implantats an ein ursprüngliches VKB kann erst nach etwa 2 Jahren beobachtet werden. ^48,70   Zwischen dem natürlichen VKB und dem VKB-Implantat bleiben trotzdem Unterschiede bezüglich der Verteilung von kollagenen Bindegewebsfasern bestehen. 

Faktoren, die den Heilungsprozess positiv/negativ beeinflussen können:

• Blutversorgung

• Infektion

• Stress

• Alter

• Nebendiagnosen wie z.B. Diabetes, Adipositas

• Training

• Ernährung

• Mikrobiom 

• Alkohol

• Rauchen / Nikotin 

• Immunsystem

• Medikamente

• Schlaf/ Regeneration

Rehabilitationsverlauf im Phasen Modell

Im unten aufgeführten Phasen-Modell sind die einzelnen Zielsetzungen der Rehabilitation an Phasen gekoppelt. Das Modell beschreibt zudem grob die Steigerung von einer niedrigen Intensität zu einer hohen Intensität und somit auch die Belastbarkeit des Sportlers.

Phase 1

Phase 1 beginnt ab dem Zeitpunkt eines Traumas bzw. OP. Am Anfang jeder Gewebeverletzung, egal ob durch das eigentliche Initialtrauma oder durch die vorgenommene OP, wird durch den Körper automatisch durch das Immunsystem ein Wundheilungsprozess in Gang gesetzt. Dieser wird von der primären Entzündungsphase eingeleitet. In diesem Zeitraum versucht der Organismus die Blutung zu stillen und das Eindringen von Bakterien und Viren zu verhindern. Nach einigen Stunden erfolgt ein fließender Übergang in die sekundäre Entzündungsphase. Diese ist durch das Einwandern von Immun-, Fresser- und Wachstumszellen gekennzeichnet. Einfach ausgedrückt, kommt der Bautrupp, welcher den Schaden des Gewebes erstmal begutachtet und danach beginnt, den Trümmerhaufen aufzuräumen.

Für uns als Gesundheitsspezialisten ist es wichtig zu wissen, dass dieser Prozess ein fundamentaler und wichtiger Bestandteil jeder Geweberegeneration und Adaptation ist.

Dementsprechend konzentrieren sich unsere Maßnahmen darauf, das Immunsystem weitgehend zu unterstützen und seinen Job erledigen zu lassen. 

Dabei spielen die sofortige Kniebewegung und frühzeitige Belastung eine wesentliche Rolle.

Eine frühe Bewegung des Kniegelenkes vermindert Schmerzen und postoperative Gelenkergüsse, hilft bei der Verhinderung von Narbengewebsbildung und Arthrofibrose (überschießende Narbenbildung), verringert Muskelatrophie (Muskelabbau), erhält die Versorgung des Gelenkknorpels aufrecht und kommt dem heilenden VKB-Transplantat zugute. ^12,56,61 Studien zeigen die nachteiligen Auswirkungen der Ruhigstellung, einschließlich einer dauerhaften Einschränkung der Kniebewegung, einer größeren Muskelatrophie und einer Verschlechterung des Gelenkknorpels.^12,51,52 

Um jegliche negative Einflüsse einer absoluten Ruhigstellung des Kniegelenks vorzubeugen, ist es daher von hoher Priorität, mit einem angepassten Training zu beginnen. 

Zumeist ist der Ersteinstieg in das Training underloaded. Das bedeutet, die Trainingsintensität wird den vorliegenden Heilungsprozessen angepasst. Ziel ist es nicht, einen überschwelligen Trainingsreiz zu erzeugen, der für Anpassung des Gewebes sorgt, sondern die nachteiligen Auswirkungen einer Ruhigstellung zu minimieren. 

Belastungsmanagement

Weiter Möglichkeiten zur Steuerung der Belastung einzelner Übungen stellen die Komponenten:

• Intensität: Gewicht, Belastungsspitzen

• Volumen: Wiederholungen innerhalb eines Sets, Belastungszeit, Pausenzeit

• Frequenz: Häufigkeit der applizierten Reize (Täglich/ Wöchentlich)

Je nach Bedarf ist es dadurch möglich, eine Belastung individuell zu gestalten. Durch die Veränderung dieser und noch vieler anderer Parameter kann eine Übung erschwert oder erleichtert werden.

Wichtig ist, alle Komponenten in die Rehaplanung zu integrieren und die Belastungstoleranz eines Patienten progressiv zu steigern.

Patienten Monitoring

Um maladaptive (negative Anpassung) Reaktionen auf Trainingsreize zu erkennen, sollten Patienten ein engmaschiges Monitoring durchlaufen. Dabei werden folgende Parameter berücksichtigt:

• Klinische Reaktion nach einer Übung/Trainingseinheit (Entzündungsreaktion wie Schmerz, Schwellung)

• Bewegungsqualität während der Aufgabe

• Kraftanforderung der Übung

• Muskelkater

Erst wenn alle 4 Punkte nicht zu beanstanden sind, darf die nächst höhere Aufgabenstufe der Reha begonnen werden.⁷

Die Endziele der Phase 1 und somit gleichzeitig die Kriterien für die Progression in Phase 2 bilden die folgenden Punkte.

• Verminderung der Schwellung, Kontrolle von Schmerzen und Entzündung

• Wiederherstellung der passiven Kniegelenksstreckung und beginnende Kniebeugung

• Erreichen einer adäquaten Quadriceps Kontraktion (Anspannung) und Patella Mobilität (Beweglichkeit der Kniescheibe)

• Erwerb eines normalen Gangbildes (mit und ohne Hilfsmittel)

• Ein-Beinstand 

• Trainingsintensität mind. 50% des Körpergewichts

Phase 2

Mit Einstieg in Phase 2 ist der Patient bereits in der Lage seine Anforderungen des alltäglichen Lebens selbständig auszuführen. Der Schwerpunkt der Therapie fokussiert sich noch mehr auf die Trainingsinterventionen.

Muskelatrophie und deren Komplikationen

Grundsätzlich können wir zwischen zwei Arten der Muskelatrophie (Muskelschwund) unterscheiden.

1. Inaktivitätsatrophie: Durch plötzliche Inaktivität und fehlenden Belastungsreizen auf das muskoloskeletale System kommt es zwangsweise zu einem Abbau von Kraft, Muskelmasse und Leistung. Primäre Ursache dafür ist ein Ungleichgewicht von aufbauenden und abbauenden Prozessen innerhalb des Organismus.³⁷ 

2. Muskelatrophie bedingt durch einen traumatischen Muskel/Gelenkverletzung (z.B. VKB Ruptur). Diese entsteht unabhängig von einer begleitend durchgeführten Muskelkräftigung.^34,51 

Das Fazit daraus lautet, dass Gesundheitsspezialisten weitaus umfangreichere Aspekte in die Rehabilitation mit einbeziehen müssen, um eine Muskelatrophie nach VKB Verletzung wiederherzustellen, als ein standardmäßiges isoliertes Kräftigen der Extremität wie nach einer Inaktivitätsatrophie. Eine komplexe Rehabilitation mithilfe von neurophysiologischen Ansätzen ist Voraussetzung.³⁴

Trainingsinterventionen Phase 2

Durch Erhöhung der Wiederholungszahl innerhalb einer Serie, ist es möglich sich an die Overload Trainingsschwelle heranzuarbeiten. Bei einem Training über der genannten Trainingsschwelle kommt es in weiterer Folge zur Anpassung von Gewebe. Genauer genommen wird nicht nur die Muskulatur sich beginnen anzupassen, sondern alle weiteren Gewebearten, die direkt mitbelastet werden (Knochen, Sehnen, Menisken, Knorpel, etc.). Der Körper reagiert auf jeden Reiz der gesetzt wird. Reaktionen wie z.B. Schmerz, Schwellung, Wärme, Bewegungsausmaß während und nach einer Übung, ermöglichen uns, die richtige Belastung und Trainingsintensität einzuschätzen und zu hohe oder negative Belastungen zu erkennen.

Kraftausdauer benachbarter Muskeln (mind. 60% des RM)

Diese Methode bildet die Basis, um im weiteren Verlauf die Belastung kontinuierlich aufzubauen und zu steigern.

Die Ausübung der Methodik kann variabel und für die jeweiligen Anforderungen angepasst werden. So ist es unter anderem möglich, Wiederholungspausen kürzer oder länger zu gestalten.

Sensomotorisches Training des betroffenen Beines in Low Load

Low Load bedeutet in diesem Sinn wenig bis geringe Belastung. Hauptaugenmerk ist vor allem das gezielte und koordinierte Ansteuern der gelenkumgebenden Muskulatur. Durch die Verletzung und das Fehlen von Rückmeldungen aus dem ursprünglichen Kreuzband verringert sich der gezielte Krafteinsatz der Muskulatur sowie die Koordination.

Zu Beginn werden unterschiedliche Gangarten und Variationen trainiert. Ein hohes Maß an Bewegungskontrolle und Qualität ist Grundvoraussetzung.  

Restkörpertraining

Auch bei einer Verletzung des Kreuzbandes darf nicht außer Acht gelassen werden, dass die restlichen zwei Drittel des Körpers gesund und funktionsfähig sind. Um einem drohenden Muskelmasseverlust entgegenzuwirken, sollten möglichst zeitnah und sehr intensiv die nicht betroffenen Körperanteile trainiert werden. Dies hat nicht nur zur Folge, dass das Leistungsniveau relativ gut erhalten bleibt, sondern kommt auch der Wundheilung durch Ausschüttung körpereigener Stoffe (Myokine) zugute.

Myokine und Wachstumsfaktoren

Krafttraining stimuliert die Freisetzung von Proteinen, welche in den Skelettmuskeln produziert werden (=Myokine) und sowohl lokal als auch global im gesamten Organismus wirksam werden. 

Myokinen wird eine große Bandbreite an Einflussfaktoren zugeschrieben zu denen gehört: 

• Regulation adaptiver Anpassungen im Muskel

• Muskelwachstum

• Gefäßneubildung

• Entzündungsprozesse unterstützen

• Regulation der Bindegewebsgrundsubstanz (Matrix)

• Regulation des Immunsystems

Durch die beim Restkörpertraining freigesetzten Myokine, profitiert nicht nur die lokal arbeitende Muskulatur, sondern auch der Wundheilungsprozess sowie die Aufbauprozesse in der betroffenen Struktur, sprich dem VKB.

Kriterien für Progression in Phase 3

• Keine klinische Reaktion während oder nach den Trainingseinheiten (gilt auch für die Strukturen der Implantat-Entnahmestelle)

• Dynamisches Gangbild

• Keine Einschränkungen im alltäglichen Leben (Trepp auf/abwärts, step lateral down)

• Nahezu voller ROM in der Beugung

• Muskelkontrolle 3/5

• Voll belastbar

Phase 3

In diesem Abschnitt der Rehabilitation wird vor allem der Ausgleich des Muskelvolumens der betroffenen Seite angestrebt. Abhängig davon ob es durch einen Gegnerkontakt oder ohne fremde Krafteinwirkung zur Verletzung gekommen ist zielt das Training darauf ab, die Differenz der Muskelmasse zum gesunden Bein auszugleichen oder ggf. beidseits zu übertreffen, um ein erneutes Verletzungsrisiko gering zu halten.

Der Kraftausgleich in dieser Phase geschieht vor allem durch den Zuwachs der Muskelmasse, welche in weiterer Folge vom Nervensystem wieder neu gelernt werden muss, effizient anzusteuern.

Parallel wird im Bereich der Schnelligkeit mit Sprung-, Lauf- und Wurf-ABC begonnen.  

Beim Sprung-ABC werden Absprung und Landung mit dem rechten und dem linken Bein trainiert.

Das Lauf-ABC umfasst Übungen, die den Laufstil verbessern. Dabei trainiert man Koordination des Abdrucks und Aufsatzes des Fußes und die Frequenz der Bewegungen.

Im Wurf-ABC stehen Koordination, Gleichgewicht und Rhythmus im Vordergrund. Gleichgewicht beim Werfen/Stossen/Schleudern sowie der Rhythmus beim Anlaufen und Abwerfen werden durch spezielle Übungen erlernt.

Die Intensität gestaltet sich zu Beginn noch gering bis mittel. Kriterium dabei ist eine hohe Bewegungskontrolle. Die Bewegungsrichtungen sind einfach unidirektional.

Trainingsinterventionen Phase 3:

Der Behandlungsschwerpunkt in dieser Phase zielt vor allem darauf ab, die motorische Leistungsfähigkeit des Sportlers wiederherzustellen und im besten Fall zu verbessern.

Die Intensität der ausgewählten Übungen wird deshalb progressiv gesteigert.

Wenn wir einen kurzen Blick auf den zu Beginn erwähnten Reha-Baum werfen, würde diese Trainingsart für das Muskelwachstum im Bereich D1&D2 stattfinden.

Hypertrophie/ submaximale Kontraktion bis zur Erschöpfung

Schwere Trainingseinheiten mit hoher Bewegungsqualität sind der Grundstein dieser Methodik.

Schnelligkeit/ Sprung ABC

Low Load Sprungaufbauübungen sollten vor allem neuromuskuläre Ansteuerungsprozesse verbessern und erneut einschleifen.

Agilitytraining / Skillcourt

Da motorische Bewegungsschnelligkeit aus den Komponenten der Reaktionsschnelligkeit, Bewegungsschnelligkeit und Schnelligkeitsausdauer gebildet wird, müssen auch die einzelnen Teilbereiche in die Rehabilitation mit einbezogen werden. Zu Beginn werden simple Bewegungsaufgaben gestellt (Low Load), welche mit zunehmendem Trainingsfortschritt komplexer und intensiver werden.

Ein unabkömmliches Tool dafür ist unser Skill Court. Mithilfe davon können wir jeden einzelnen Teilbereich der Schnelligkeit und vor allem sportartspezifisch trainieren und verbessern. 

Kriterien für Progression in Phase 4: ^_6,64

• Keine klinischen Symptome während und nach den Trainingseinheiten

• Beschwerdefreie extensive Intervalle

• Funktionale Krafttest (Kraftdefizitmessung oder Maximalkraft) Unterschied zur nichtbetroffenen Seite >85% Seitendifferenz

• Bilaterale Kniebeuge mit Bewegungsasymmetrie < 20% bei Belastungen mit Zusatzgewicht

• Neuromuskuläre Kontrolle während leichter Sprungformen und Hop Test

Phase 4

Mit der fortlaufenden Progression bezieht sich das Training mehr auf spezifische Inhalte der Sportart. Intensive Krafttrainingseinheiten an der supramaximalen Leistungsschwelle, sowie Schnelligkeit und Sprungkrafttraining welche durch hohe Spitzenbelastungen im Bindegewebe gekennzeichnet sind, werden zum festen Bestandteil um neuromuskuläre aber auch strukturelle Anpassungsvorgänge hervorzurufen.

Kriterien für plyometrisches Training ⁶  

Beginn der Plyometrischen Übungen mit 100 Bodenkontakten

• 10 min lang mit 8km/h auf dem Laufband laufen

• Gute Qualität des Laufens (wenig bis keine Asymmetrien)

• Gute Qualität der einbeinigen Kniebeuge

• Kraft der geschlossenen Kette > 1,25 fache des Körpergewichts (8RM) oder das 1,5fache des Körpergewichts (1RM/ isometrische Spitzenkraft)

• Isokinetischer Kniestrecker und Beuger LSI >80%

Kriterien zur Steigerung der Plyometrie auf hohe Belastungen

• Isokinetische Seitendifferenz der Kniestrecker und -beuger >90%

• Kraft der geschlossenen Kette > 1,5-fache Körpergewicht oder 2-fache Körpergewicht 

• Gute vorgeplante Bewegungsqualität 

Trainingsinterventionen Phase 4

Intermuskuläre Koordination (IMK)/ Supramaximale Kontraktionen

Maximalkrafttraining, um noch leicht bestehende Kraftdefizite auszugleichen. Isoliert oder Ganzkörpertraining. Durch diese Art der Trainingsmethode wird vor allem unser zentrales Nervensystem trainiert. Durch die hohe Kraftentwicklung müssen elektrische Nervenimpulse mit einer hohen Frequenz, zeitgleich und synchron sowie möglichst viele Muskelfasern als möglich aktiviert werden. Der gewonnene Kraftzuwachs liegt der Ökonomisierung der Nervenimpulse zugrunde. Aber auch das Bindegewebe, welches der Belastung ausgesetzt ist, wird zur weiteren Anpassung stimuliert. Somit bildet diese Art des Trainings die Vorstufe für den Einstieg in stark belastende Schnelligkeit Trainingsformen.

Schnelligkeit Reaktivkraft High Load

Das hoch intensive Schnelligkeitstraining (High Load) wird bei Myokraft sehr spezifisch unterteilt, um auf den aktuellen Leistungsstand des Patienten optimal und individuell einzugehen. Erst bei bestehen der jeweiligen Voraussetzungen wird eine Progression vorgenommen.

Den Anfang dafür bildet eine Kraftmesstestung einer herkömmlichen Freihantelübung wie z.B. die Kniebeuge. Der Therapeut ermittelt das individuelle Trainingsgewicht und legt das erforderliche Bewegungsausmaß fest. Im weiteren Trainingsverlauf hat der Athlet die Vorgabe 10 Wiederholungen unter 5 Sekunden zu schaffen. Durch die hohe Bewegungsgeschwindigkeit und die einwirkenden Kräfte wird das Bindegewebe durch diese Trainingsform zur weiteren Anpassung gebracht. Des Weiteren hat das Schnelligkeitstraining nicht nur strukturell, sondern auch auf das Nervensystem einen großen Einfluss. Das ZNS lernt den gezielten und koordinierten Krafteinsatz und trägt bei der Gelenkstabilisation die tragende Rolle.

Im weiteren Verlauf und bei positivem absolvieren der geforderten Kriterien sind die nächsten Schritte Sprungformen mit Zusatzgewicht.

Auch hierfür wird das erforderliche Zusatzgewicht und die Sprunghöhe individuell ermittelt.

Zusammengefasst unterteilen wir in drei Sprungformen:

1. Positive Beschleunigung: Sprünge auf eine Box hoch

2. Negatives Bremsen: Sprünge von einer Box runter

3. Reaktivsprünge: von einer Box runterspringen und in kürzest möglicher Zeit sofort nochmal Springen

Die Reihung der Sprungformen ist dabei von weniger zu höherer Belastung geordnet.

Parallel dazu wird mit anderen Sprungvariationen trainiert, welche den Hintergrund haben, Bewegungen aus der Sportart widerzuspiegeln. Auch hierbei erfolgt der Aufbau von weniger zu stärker belastenden Übungen.

Agillity High Load

Ein weiteres Hauptaugenmerk wird auf schnelle Richtungswechsel und Sprintmanöver gelegt, welches ein hohes Ausmaß an (Neuro-)Muskulärer Kontrolle erfordert, da jene Bewegungsabläufe, wie schon zuvor erwähnt, den Verletzungsmechanismus widerspiegeln.³

Um das komplette Bewegungssystem dabei zu fordern, greifen wir auf unser Skillcourt zurück.

Durch das Zusammenspiel von Wahrnehmung, Antizipation (Voraussehen) und Entscheidungsschnelligkeit werden alle Systeme sehr präzise trainiert und verbessert.

Lauf und Sprintvariationen mit plötzlichem Richtungswechsel können jeweils auf das Niveau des Sportlers angepasst werden und bei Bestehen der erforderlichen Kriterien erschwert werden.

Mannschaftstraining 

Um den Sportler taktisch und technisch wieder in seinen Sport zurückzuführen, ist es nach Bestehen der Kriterien für den Athleten möglich, an gewissen Teilen des (Mannschaft-)Trainings wieder teilzunehmen. Dies geschieht unter Absprache des Therapeuten und wird weiterhin monitorisiert und abgeglichen.

Abschlusskriterien

• Weiterhin keine klinischen Symptome nach Belastungen

• Funktionale Tests >95% im Seitenvergleich zur anderen Extremität. Dies gilt sowohl für Kraftmesstestungen als auch für Sprung, Hop und Sprinttestungen. Bei Kraftmessungen Einbeinig an Beinpresse oder Kniebeuge 200% des Körpergewichts. Bei Sprung und Hop Testungen mit einbeziehen von Sprungweite und Bewegungsqualität während des Absprungs und der Landung.

• Volles Bewegungsausmaß

• Bewegungsqualität und (Neuro-)Muskulärekontrolle ist während allen Bewegungssituationen qualitativ hochwertig gegeben.

• Psychologische Fragebögen (zum Thema: Vertrauen im Knie, z.B. KOOS Fragebogen)6

Phase 5

Bei Erreichen der Phase 5 hat der Athlet wieder seine ursprüngliche Spielform oder im besten Fall seine motorische Leistungsfähigkeit darüber hinaus entwickelt. In dieser letzten Phase wird der Sportler noch einmal neu überprüft und kontrolliert, bevor er das >>GO<< bekommt, um wieder am Wettkampf teilnehmen zu dürfen.

Testbatterien, welche vor allem aus Krafttestmessungen, Hop und Sprungtest sowie Sprint und Cuttingmanöver bestehen, werden qualitativ und quantitativ bewertet und geben Aufschluss über den aktuellen Leistungszustand.

Bei Myokraft findet diese Testung mit Hilfe des Skillcourts statt, welcher durch seine exakte Lasermesstechnik valide und reliable Testergebnisse liefert.